病媒蚊孳生源自我檢查表

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應依公告主動清除登革熱病媒蚊孳生源，如查獲違反者，依據傳染病防治法，將裁罰新台幣3,000至15,000元。

~消滅登革熱，請立即動手清除孳生源，今日不做，您可能成為下一個受害者~

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一、辦公室周圍是否有堆置下列廢棄的容器或雜物？(若有廢棄容器請馬上動手清除)

1.空瓶、空罐 *

有

無

1-1.是否已清除(若未清除請馬上動手清除)

是

否

2.甕、壺、鍋(陶瓷水缸等) *

有

無

2-1.是否已清除(若未清除請馬上動手清除)

是

否

3.杯子、碟子、盤子、碗 *

有

無

3-1.是否已清除(若未清除請馬上動手清除)

是

否

4.空保麗龍製品或空塑膠製品 *

有

無

4-1.是否已清除(若未清除請馬上動手清除)

是

否

5.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶) *

有

無

5-1.是否已清除(若未清除請馬上動手清除)

是

否

6.椰子殼、廢輪胎 *

有

無

6-1.是否已清除(若未清除請馬上動手清除)

是

否

7. 其他(任何廢棄的容器、雜物) *

有

無

7-1.是否已清除(若未清除請馬上動手清除)

是

否

二、辦公室內外是否有下列(積水)容器或場所*

1.花盆、花瓶、插水生植物容器等 *

有

無

1-1.是否一週換水一次及洗刷乾淨？

是

否

2.花盆底盤或盆栽植物底盤(底盤需移除) *

有

無

2-1.是否一週倒水一次？

是

否

3.貯水容器(水缸、貯水槽、陶甕、水桶及其他積水容器如冷卻水塔) *

有

無

3-1.是否有加蓋密封或裝細紗網，不用時倒置？

是

否

4.積水的地下室 *

有

無

4-1.是否洗刷乾淨或清除積水？

是

否

5.屋頂排水管及遮陽棚、車棚、排水管 *

有

無

5-1.是否洗刷乾淨或清除積水？

是

否

6.冰箱除霜底盤(水盤) *

有

無

6-1.是否一週倒水一次？

是

否

7.水溝是否有孑孓孳生？ *

有

無

7-1.是否投藥(塩)或其他方法消滅孑孓孳生？

是

否

8.其他日常用容器或戶外積水容器、場所(有積水處如竹筒、樹洞、濕地、生態池等) *

有

無

8-1.是否以土填滿或種植物或使水流通暢或採其他方式排除積水？

是

否

檢查區域 *

檢查日期 *

月份

日

年

檢查人 *